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Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro

Profissionais de Saúde

Population-Based Disease Odds for E-Cigarettes and Dual Use versus Cigarettes


Título do Estudo


Population-Based Disease Odds for E-Cigarettes and Dual Use versus Cigarettes

 

Fonte


Published February 27, 2024 – NEJM Evid 2024;3(3) – DOI: 10.1056/EVIDoa2300229 – VOL. 3 NO. 3

 

Introdução


As ações de marketing de algumas marcas de cigarros eletrônicos (CE) alegam que estes produtos são menos prejudiciais que os cigarros combustíveis (CC). Baseados no fato de que muitos biomarcadores de exposição ou potencial dano, seriam menores em usuários de CE do que em usuários de CC e semelhantes àqueles dos usuários duplos (fumam cigarros eletrônicos e cigarros combustíveis).

O que acontece é que CE e CC são produtos diferentes. Muitas pesquisas buscaram encontrar em CE os produtos tóxicos dos CC (produtos relacionados à combustão – que não estão presentes ou estão em níveis muito baixos nos CE). São meios químicos completamente distintos, enquanto os CE expõem seus usuários a milhares de substâncias químicas, mas com um perfil tóxico diferente dos CC.

Uma vez que os CE são frequentemente apresentados como uma alternativa menos prejudicial que os CC, faz-se necessária a comparação entre esses dois produtos.

Uma questão importante a ser considerada é que muitos usuários de CE também fumam CC (uso duplo).

Este estudo oferece uma revisão sistemática e meta-análise das associações entre o uso atual de CE e uso duplo e adoecimento na população em geral; em comparação com o uso de CC e em comparação com o não uso de qualquer um dos produtos.

 

Métodos


Foi realizado um trabalho de pesquisa no PubMed, EMBASE, Web of Science e PsychINFO, por artigos publicados de 01 de janeiro de 2005 (antes da entrada dos CE nos EUA) até 1° de outubro de 2023.

Foram pesquisados estudos epidemiológicos populacionais que relataram a associação entre o uso de CE na população e adoecimento. As doenças que apareceram em pelo menos cinco artigos foram usadas para meta-análise quantitativa. Outros desfechos de doenças foram resumidos qualitativamente.

Foi calculado “odds ratio” para cada adoecimento por uso de CE e uso duplo em comparação com CC, e com a não utilização destes produtos (nunca usou ou não usa atualmente).

 

Resultados


Foram identificados 124 “odds ratios” de 107 estudos. As “odds ratios” agrupadas para o uso atual de CE versus o uso de CC, mostram chances semelhantes de adoecimento para doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral e disfunções metabólicas. E probabilidade menor para asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essa “menor chance” de DPOC em usuários de CE pode refletir o fato de que estes são mais jovens que os fumantes de CC, e como tal pode ainda não ter decorrido tempo suficiente para a doença respiratória se manifestar clinicamente.

As “odds ratios” agrupadas para uso duplo (CE e CC), versus CC aumentaram em todos os desfechos de doença, quer cardiovascular, metabólica, respiratória ou doença oral.

Comparação com o não-uso destes produtos

O uso de CE em comparação com a não utilização de CE estava associado a estimativas pontuais mais altas para doença para todos os desfechos;

O uso duplo em comparação com a não utilização de CE ou CC estava associado a chances aumentadas de doença;

O uso de CC em comparação com a não utilização de cigarros também estava associado a chances aumentadas de doença.

 

Discussões


Os CE expõem os tabagistas a uma mistura química tóxica diferente dos CC, incluindo compostos formados durante o aquecimento e a aerossolização, que não estão presentes no e-líquido em si. Embora haja alguma sobreposição de substâncias, o uso duplo de CE e CC entrega uma gama maior de toxinas do que qualquer um deles sozinho. E o uso duplo é muito comum entre os usuários.

Os CE estão no mercado há menos de 20 anos, o que pode não ser tempo suficiente para observar a manifestação completa do impacto do adoecimento causado pelo consumo. Mesmo assim, os dados disponíveis já revelaram associação com várias doenças.

 

Conclusões


Evidências epidemiológicas diretas sugerem que as chances de adoecimento entre usuários de CE e CC são semelhantes para a doença cerebrocardiovascular e metabólica.Enquanto até a presente data, a chance de adoecimento por doença respiratória e oral pareça ser menor, tal poderá ser devido a um menor tempo de exposição em usuários de CE mais jovens. Notoriamente, o uso de CE está associado a doenças similares àquelas causadas pelo CC.

O uso duplo foi associado a uma chance 20 a 40 % maior de adoecimento, inclusive para doenças respiratórias. E o uso duplo é um comportamento muito comum entre os usuários, principalmente os mais jovens.

A descoberta do aumento de risco de adoecimento entre usuários de CE em comparação aos não-usuários, evidencia os riscos substanciais para jovens e adultos jovens que iniciam o uso de nicotina com CE e ex-tabagistas que também reiniciam o uso desta substância através destes produtos.

Esses resultados sugerem a necessidade de uma reavaliação da suposição de que CE são uma alternativa menos prejudicial aos CC.

Cigarros eletrônicos não estão associados à cessação do Tabagismo. Sabemos que, em longo prazo, estão associados à menor taxa de cessação e aumentam muito as chances do usuário praticar o uso duplo.

 

Cristiane Tourinho, Médica do Ambulatório de Cessação de Tabagismo do Serviço de Pneumologia da UERJ; Coordenadora do Projeto de Extensão Educação Anti-Tabaco (EAT-UERJ).

Prevalence, Diagnostic Utility and Associated Characteristics of Bronchodilator Responsiveness


Título do Estudo


Prevalence, Diagnostic Utility and Associated Characteristics of Bronchodilator Responsiveness

 

Fonte


Beasley, Richard, et al. “Prevalence, diagnostic utility and associated characteristics of bronchodilator responsiveness.” American journal of respiratory and critical care medicine 2024 Feb 15; 209(4): 390–401.Published online 2023 Nov 29. doi: 10.1164/rccm.202308-1436OC (2023).

 

Introdução


Tradicionalmente, uma resposta broncodilatadora positiva (RBP) é considerada diagnóstica de asma apesar de também ser observada em alguns pacientes com DPOC. A diferenciação entre estas doenças é importante devido ao manejo terapêutico distinto. De acordo com as recomendações da ATS/ERS de 2005, RBP era definida como um aumento no VEF1 ou na CVF de ≥12% e ≥200ml em relação à fase pré broncodilatação (BD). As novas diretrizes da ATS/ERS publicadas em 2021 definem RBP como aumento >10% no VEF1 ou na CVF em relação ao valor predito. Não se sabe se as novas definições são capazes de diferenciar de forma mais adequada asma e DPOC. O objetivo deste estudo foi comparar a prevalência, a utilidade diagnóstica e as características clínicas associadas a uma RBP em pacientes com diagnóstico de asma, asma e DPOC ou DPOC.

 

Métodos


Foram analisados dados de participantes do estudo NOVELTY, uma coorte prospectiva que incluiu pacientes com diagnóstico (estabelecido pelo médico assistente) de asma e/ou DPOC acima de 12 anos de 18 países. Nos pacientes incluídos, medicamentos broncodilatadores foram suspensos até 24h antes de acordo com o tempo de ação, espirometria basal foi realizada e repetida 15-30 minutos após inalação de broncodilatador de curta ação (salbutamol ou terbutalina). Os valores preditos de VEF1 e CVF foram derivados das equações de referência do Global Lung Function Initiative (GLI).

 

Resultados


Incluídos 6788 pacientes, sendo 3519 com diagnóstico de asma, 833 com asma e DPOC e 2436 com DPOC. Usando os critérios da ATS/ERS 2005, 19,7% de pacientes asmáticos, 29,6% dos pacientes com asma e DPOC e 24,7% dos pacientes com DPOC tinham RBP. Com os critérios de 2021, as prevalências foram menores: 18,1%, 23,3% e 18% respectivamente. Usando o critério de aumento isolado de VEF1 >10% do predito, a proporção de RBP foi menor em pacientes com DPOC, enquanto usando o aumento isolado de CVF >10% do predito, a proporção de RBP foi menor em pacientes com asma.

Independente do critério usado, em pacientes com asma e asma + DPOC, a proporção de pacientes com RBP foi maior com maior gravidade de doença avaliada pelo médico assistente. Também foi maior com menores valores de VEF1 préBD.

Pelos critérios da ATS/ERS 2005 a sensibilidade foi de 55% e especificidade de 30% para diferenciar asma de DPOC enquanto pelos critérios de 2021 a sensibilidade foi menor (19%) e a especificidade maior (80%). O critério: aumento ≥15% e ≥400ml no VEF1 foi o que teve a maior sensibilidade para diferenciar as doenças (80%).

Em pacientes com asma, uma RBP (usando critérios de 2021) foi associada a pior função pós-BD, maiores níveis de FENO, sintomas respiratórios piores, maior probabilidade de exacerbação com necessidade de internação nos 12 meses anteriores e maior proporção de tratamento com terapia tripla, corticoide oral ou imunobiológicos.

Em pacientes com DPOC, uma RBP (usando os critérios de 2021) foi associada a um pior grau de obstrução e pior status de saúde avaliado pelo Saint George Respiratory Questionnaire.

Uma RBP, usando os critérios de 2005, foi adicionalmente associada a maior probabilidade de ter uma ou mais exacerbações moderadas a graves no ano subsequente (OR 1,19; IC95% 1,02-1,37), o que não foi observado usando os critérios de 2021 (OR 1,04; IC95% 0,88-1,22).

 

Discussão e Conclusões


A prevalência de RBP foi menor utilizando as novas definições da ATS/ERS de 2021. Nenhum dos critérios de resposta a BD teve bom poder discriminatório entre os diagnósticos de asma e DPOC, sendo este maior quando maior a resposta a broncodilatação. Uma RBP foi associada à pior função pulmonar e maior carga de sintomas. Os critérios de 2005 tiveram maior valor em predizer exacerbações futuras no atual estudo. Os autores sugerem que a prova broncodilatadora não seja utilizada como uma ferramenta diagnóstica e como critério de inclusão obrigatório em estudos sobre asma, mas que seja utilizada como um traço tratável no manejo clínico de pacientes com doença crônica de vias aéreas.

 

Limitações


Os diagnósticos de asma e DPOC foram determinados pelo médico assistente e não por critérios pré-estabelecidos. Além disso, os pacientes incluídos tinham a doença há mais de 7 anos em média e já vinham em uso de tratamento. Desta forma os dados não são generalizáveis para o momento do diagnóstico. Outra limitação foi que as avaliações funcionais foram realizadas em um único momento, não considerando a possibilidade de variabilidade diária da resposta broncodilatadora.

 

Nina Rocha Godinho dos Reis Visconti, Médica pneumologista do Instituto de Doenças do Tórax/ UFRJ

21mar – Debate SOPTERJ


Debates SOPTERJ – 21 de março (quinta-feira) – 19h30
Restaurante La Villa – R. Álvaro Ramos, 408 – Botafogo


O Futuro chegou? Tezpire no controle da asma grave – Prof Alexandre Pinto Cardoso
Doença Pulmonar Pós Tuberculose – Profª Fernanda Queiroz


Alexandre Ciminelli Malizia – Secretário Científico
Carlos Leonardo Carvalho Pessôa – Presidente da SOPTERJ

Apoio:

A Coordenação Geral de Vigilância da Tuberculose, Micoses Endêmicas e Micobactérias não tuberculosas (CGTM/DATHI/SVSA/MS)


A Coordenação Geral de Vigilância da Tuberculose, Micoses Endêmicas e Micobactérias não tuberculosas (CGTM/DATHI/SVSA/MS) irá promover uma série de webinários em alusão ao Dia Mundial de Combate à Tuberculose. Os webinários acontecerão entre os meses de março e abril, e contam com a participação de especialistas no tema, representantes da sociedade civil, pesquisadores, dentre outros. Não deixe de acompanhar! O acesso é pelo site https://webinar.aids.gov.br

Reanalysis and validation of the transcriptional pleural fluid signature in pleural tuberculosis


Título do Estudo


Reanalysis and validation of the transcriptional pleural fluid signature in pleural tuberculosis

 

Fonte


Front Immunol. 2024. 15:14:1256558. doi: 10.3389/fimmu.2023.1256558

 

Introdução


A tuberculose (TB) pleural é uma das manifestações extrapulmonares mais comuns entre indivíduos imunocompetentes, exibindo característica paucibacilar e resposta inflamatória compartimentalizada na cavidade pleural – o que torna seu diagnóstico e manejo desafiadores. Na última década, foram definidos alguns marcadores moleculares para a TB pulmonar, contudo, os dados da literatura utilizando esta abordagem para a TB pleural mostram-se escassos e heterogêneos. O presente estudo se propôs a reanalisar alvos moleculares já descritos em TB pulmonar e validá-los em coorte de pacientes com derrame pleural exsudativo por TB e outras etiologias.

 

Métodos


Foi conduzido estudo longitudinal entre homens e mulheres, maiores de 18 anos, apresentando derrame pleural e com indicação de toracocentese, atendidos no Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Amostras de sangue periférico e líquido pleural foram coletadas durante a investigação diagnóstica e, no caso específico de pacientes com TB pleural (confirmação clínica e laboratorial), nova amostra de sangue foi coletada, também, ao término do tratamento. Foram excluídos casos transudativos, pacientes HIV positivos ou material insuficiente. Os espécimes clínicos foram processados para investigação da expressão de genes candidatos selecionados a partir de análises de bioinformática em bancos públicos transcricionais obtidos por ensaio de microarranjos realizados em amostras de sangue de pacientes com TB pulmonar (PloSOne [2013] 8[8]:e70630). O protocolo do estudo foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE-UERJ (parecer de aprovação: 1.100.772).

 

Resultados


A reanálise de bancos públicos definiu uma lista de genes considerados “top-10” (CARD17, BHLHE40, FCGR1A, BATF2, STAT1, BTN3A1, ANKRD22, C1QB, GBP2 e SEPTIN4), a qual demonstrou acurácia de 89,5% para discriminar TB pulmonar de outras doenças respiratórias. Estes genes foram validados em coorte composta por 69 pacientes elegíveis, diagnosticados com TB pleural (n=35) e casos não-TB (n=34, neoplasias [76,5%], empiema não tuberculoso [8,8%], lupus eritematoso sistêmico [2,9%], outros [11,8%]). A expressão dos genes CARD17 e GBP2 em líquido pleural foi significativamente aumentada no grupo TB pleural, enquanto C1QB apresentou-se positivamente regulado no grupo não-TB, quando os grupos foram comparados entre si. Após a terapia anti-TB, apenas GBP2 mostrou significativa redução de sua expressão no grupo TB pleural. O desempenho dos três genes destacados, apresentaram acurácia de 91%, 90% e 85%, respectivamente. GBP2 apresentou elevada sensibilidade (Se= 0.89, Esp= 0.81), enquanto CARD17 mostrou-se mais específico (Se=0.69, Esp= 0.95) para discriminar entre os grupos TB pleural e não-TB.

 

Conclusões


CARD17, GBP2 e C1QB mostraram-se promissores na distinção entre casos de TB pleural e outras etiologias do derrame pleural exsudativo, e poderiam contribuir para o diagnóstico mais preciso de TB pleural.

 

Limitações e mensagens do artigo


Apesar do estudo se basear em uma assinatura gênica definida para TB pulmonar, o que poderia trazer um enriquecimento de genes relacionados à uma resposta mais sistêmica ou circulante (sangue) em detrimento daqueles que possam estar diferencialmente expressos no sítio infeccioso, destacamos a originalidade do estudo ao definir uma assinatura molecular para a TB pleural de alta acurácia. Além disso, a população de estudo foi bem caracterizada, refletindo o perfil observado na literatura e, ainda, representando um cenário terciário de atenção à saúde em área considerada de alta endemicidade para a TB. A análise de amostras pareadas antes e após o tratamento anti-TB pode sugerir a habilidade dos genes-alvo em indicar marcadores moleculares de monitoramento de tratamento e evolução para a cura. Em conjunto, o trabalho utilizou uma das principais estratégias “ômicas” – a saber, transcriptômica – para a identificação de novos biomarcadores diagnósticos da TB pleural, o que poderia propiciar um diagnóstico mais rápido e preciso, permitindo o início do tratamento. Somam-se aqui, importantes contribuições para uma melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos ainda não completamente elucidados na TB pulmonar e extrapulmonar.

 

Dra. Luciana Rodrigues, Professora Associada de Patologia Geral, Faculdade de Ciências Médicas Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

3° Simpósio do Dia Mundial da Tuberculose & Celebração dos 40 Anos do Hélio Fraga Fiocruz


🗓 Data: 21 de março de 2024
⏰ Horário: A partir das 9h
📍 Local: Auditório I do CRPHF, Estrada de Curicica, 2000, bairro Curicica

INSCRIÇÕES NO LOCAL

Venha participar de um dia repleto de conhecimento e homenagens, marcando a luta incansável contra a tuberculose no Sistema Único de Saúde (SUS) e celebrando os 40 anos de atuação do Hélio Fraga.

Programação do evento:

9h – 9h30 | Mesa de abertura:
Paulo Victor de Sousa Viana (Chefe do CRPHF/ENSP/FIOCRUZ)
Ethel Leonor Maciel (Secretária de Vigilância em Saúde Meio Ambiente – SVSA)
Mario Santos Moreira (Presidente da FIOCRUZ)
Tânia Maria Peixoto Fonseca (Coordenadora de Vigilância em Saúde e Laboratórios de Referência – CVSLR/FIOCRUZ)
Marco Antônio Carneiro Menezes (Diretor da ENSP/FIOCRUZ)
Daniel Ricardo Soranz Pinto (Secretário Municipal de Saúde – RJ)
Carlos Basília (Observatório de Tuberculose Brasil /FIOCRUZ)

9h30 | Palestra: Além do diagnóstico: Avaliando os custos catastróficos e consequências sociais da tuberculose no Brasil
Ethel Leonor Maciel (SVSA/MS, Professora e pesquisadora da UFES)

10h00 | Palestra: Panorama da tuberculose no Brasil: Os desafios para a eliminação como problema de saúde pública.
Denise Arakaki-Sanchez (Médica e Consultora Técnica da CGTM/SVSA/MS)

10h30 | Palestra: Desafios e novas perspectivas para o enfrentamento da tuberculose resistente e outras micobacterioses
Margareth Dalcolmo (Médica e pesquisadora CRPHF/ENSP/FIOCRUZ)

11h | Descerramento da placa do Jubileu de comemoração dos 40 anos do CRPHF

11h30 | Encerramento e brunch com o público presente

🔹 Não perca esta oportunidade de se atualizar sobre os avanços e desafios no combate à tuberculose, além de celebrar um marco histórico na saúde pública brasileira.

Brasil saudável, um programa nacional de enfrentamento das doenças socialmente determinadas


Sessão do Centro de Estudos do IOC/Fiocruz de 23 de Fevereiro de 2024
“Brasil saudável, um programa nacional de enfrentamento das doenças socialmente determinadas”

Palestrante: Draurio Neto – diretor do Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis (Dathi) do Ministério da Saúde

Mediadora: Patrícia Bozza – chefe do Laboratório de Imunofarmacologia do IOC

INSTITUTO OSWALDO CRUZ
Diretora
TANIA ARAÚJO-JORGE

Vice-Diretor de Ensino, Informação e Comunicação
PAULO D’ANDREA
Vice-Diretor de Ensino, Informação e Comunicação adjunto
ADEMIR MARTINS JÚNIOR

Coordenação do Centro de Estudos
MARLI LIMA
MAURICIO LUZ

Transmissão
THIAGO RIBEIRO e GUILHERME BITTENCOURT

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Risk of Tuberculosis Disease in People with Chronic Kidney Disease Without Kidney Failure: A Systematic Review and Meta-analysis


Título do Estudo


Risk of Tuberculosis Disease in People with Chronic Kidney Disease Without Kidney Failure: A Systematic Review and Meta-analysis

 

Fonte


Clinical Infectious Diseases 2023; 77 (8): 1194-1200. https://doi.org/10.1093/cid/ciad364

 

Introdução


A insuficiência renal crônica é um fator de risco estabelecido para tuberculose (TB), no entanto, pouco se sabe sobre o risco de TB em pessoas com doença renal crônica (DRC) que ainda não iniciaram terapia de substituição renal (DRC sem diálise).

 

Métodos


Foram realizadas buscas sistemáticas nas bases de dados MEDLINE, Embase e Cochrane de publicados entre 1970 e 2022. Foram inseridas pesquisas observacionais originais que estimaram o risco de TB entre pessoas com DRC sem diálise. Uma meta-análise de efeitos aleatórios foi realizada para obter o risco relativo agrupado.

 

Resultados


Dos 6915 artigos identificados, foram incluídos dados de 5 estudos. O risco combinado estimado de TB foi 57% maior em pessoas com DRC dos estágios 3–5 do que em pessoas sem DRC (Hazard Ratio ajustada: 1,57; IC 95%: 1,22−2,03; I2 = 88%). Quando estratificada por estágio de DRC, a chance de TB foi maior nos estágios 4–5 (Incidence Rate Ratio: 3,63; 95% IC: 2,25–5,86; I2 = 89%).

 

Discussão


Os resultados desta revisão sistemática e meta-análise sugerem que pessoas com DRC estágios 1–5 sem diálise têm um risco relativo aumentado de TB quando comparadas com pessoas sem DRC. De acordo com o estágio da DRC, a estimativa para a taxa de TB aumentou com a progressão do estágio da DRC e foi maior nos estágios 4–5. Aparentemente, esta é a primeira revisão sistemática e meta-análise a publicar estimativas de risco agrupadas em pessoas com DRC sem insuficiência renal.

O risco de TB em pessoas com DRC sem diálise é provavelmente relacionado com fatores semelhantes aos da população geral com DRC, como envelhecimento e comprometimento imunológico, além de maior exposição por frequentarem mais ambientes de saúde.

Não existe uma orientação clara para o rastreamento da infecçãopor TB em pessoas com DRC sem insuficiência renal. No entanto, como o número de pessoas com DRC sem insuficiência renal supera em muito aqueles com insuficiência renal, o rastreamento dessa população exigiria um aumento substancial de recursos.

As limitações do estudo incluem: inclusão de estudos prospectivos e retrospectivos, com ausência de dados que poderiam afetar a validade dos resultados; a heterogeneidade foi alta em todas as análises, potencialmente influenciando a precisão das estimativas agrupadas.

 

Conclusão


Os resultados demonstraram que pessoas com DRC sem insuficiência renal têm um risco elevado de doença por TB em comparação com aquelas sem DRC, e a taxa relativa de TB aumenta à medida que o estágio da DRC progride. Estudos prospectivos e modelagem de custo-efetividade são necessários para orientar a política de rastreamento de infecção por TB em pessoas com DRC.

 

Dra Ana Paula Santos – médica Tisiologista da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

28fev – Debate SOPTERJ & Pizza Clínica SPPT


Evento Especial – Parceria RJ/SP
Reunião de Atualização SOPTERJ/SPPT

Particularidades do PCDT da DPOC: discutindo as realidades dos estados do Rio de Janeiro e São Paulo

Moderação:
Margareth Dalcolmo

Palestrantes:
Frederico Leon A. Fernandes
Cláudia Costa


zoom.us/j/81420850472?
ID do webinar: 814 2085 0472
Senha de acesso: sppt2802

Apoio:


Management of Acute Life-Threatening Asthma Exacerbations in the Intensive Care Unit


Título do Estudo


Management of Acute Life-Threatening Asthma Exacerbations in the Intensive Care Unit

 

Fonte


Management of Acute Life-Threatening Asthma Exacerbations in the Intensive Care Unit. Appl. Sci. 2024, 14, 693. https://doi.org/10.3390/app14020693.

 

Introdução


A asma é uma das condições respiratórias mais comuns mundialmente, que acomete cerca de 260 milhões de pessoas e causou 455.000 mortes no mundo em 2019. É comumente tratada nos consultórios ou durante exacerbações agudas na emergência. Os quadros mais graves podem necessitar de internação. A taxa de internação em UTI  nos hospitalizados varia de 1 a 10%. Esta revisão trata do manejo de pacientes com exacerbação da asma internados na UTI.

 

Métodos


Artigo de revisão narrativa sobre o manejo atual das exacerbações graves de asma.

 

Resultados


As diretrizes mais atuais recomendam uma saturação de oxigênio entre 94–98%. Os dados ainda são conflitantes, sugere-se maiores estudos sobre o assunto.

Os beta 2 agonistas nebulizados, são terapia de primeira linha para broncodilatação rápida na exacerbações agudas de todas as gravidades.

Os corticosteróides reduzem a mortalidade, as recidivas de crises, a hospitalização subsequente e a necessidade de terapia com β2 agonistas. Estudos demonstraram que a eficácia entre as vias oral, intravenosa e intramuscular é semelhante, com pouca diferença na eficácia entre diferentes formulações de corticosteróides – por exemplo, prednisolona e metilprednisolona.

O sulfato de magnésio intravenoso e nebulizado tem sido proposto como tratamento para asma aguda grave. Atualmente é recomendado para aqueles que apresentam sintomas refratários.

O uso da aminofilina intravenosa tem evidências controversas. Uma meta-análise em 2012 de 11 estudos envolvendo 350 pacientes não encontrou nenhuma evidência consistente que favorecesse os agonistas β2 intravenosos ou a aminofilina intravenosa.

O salbutamol intravenoso, não possui evidências que apoiem seu uso em pacientes com asma grave na UTI. Uma revisão sistemática com metanálise de 2001 que incluiu 584 pacientes concluiu não haver evidências para uso de broncodilatação IV em detrimento do inalado.

Quanto ao CNAF, um ensaio piloto randomizado controlado de 2020 com 37 pacientes comparou a terapia com CNAF à oxigenoterapia convencional em pacientes com asma aguda grave e concluiu que houve redução da dispneia e frequência respiratória nos hipoxêmicos.

Ventilação Não Invasiva (VNI)  permanece uma questão controversa. Apesar da falta de evidências clínicas robustas e de orientações sobre o uso de VNI na asma, estudos de coorte retrospectivos mais recentes documentaram um aumento de seu uso. No entanto, mais recentemente, uma revisão sistemática com meta análise concluiu que ela está associada à melhora das trocas gasosas, menor frequência respiratória e menor tempo de internação hospitalar.

Em relação à ventilação mecânica, o princípio na asma é evitar a hiperinsuflação dinâmica.  O modo de ventilação pode ser assistida por volume ou ciclada por pressão controlada com volume corrente de 6–8 mL/kg. A PEEP intrínseca excessiva pode levar ao aprisionamento de ar e, consequente hiperinsuflação dinâmica. O estabelecimento da PEEP ideal é controverso. Na prática, a maioria defende uma PEEP aplicada de zero ou níveis reduzidos abaixo da PEEP intrínseca para minimizar a hiperinsuflação. A hipercapnia permissiva é frequentemente adotada.

Dos agentes anestésicos, a cetamina é usada na asma refratária grave, principalmente na população pediátrica. Embora exista um argumento potencialmente fisiológico para sua utilização como adjuvante para reduzir a broncoconstrição, serão necessários ensaios maiores e de alta qualidade para explorar seus efeitos em desfechos e mortalidade nesse subgrupo. Agentes anestésicos inalatórios como isoflurano, sevoflurano, enflurano e halotano induzem broncodilatação. Há evidências teóricas e clínicas suficientes para sugerir que um teste com anestésicos voláteis pode ser benéfico em exacerbações graves de asma refratária.

A remoção extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) fornece um meio rápido e eficaz de remoção de CO2 na insuficiência respiratória hipercápnica aguda. O ensaio REST, avaliou o ECCO2R na hipoxia por falência respiratória aguda, não evidenciou diferença na mortalidade em 90 dias, com grande aumento na incidência de eventos adversos, em principal sangramentos, sendo encerrado precocemente. São necessárioss mais estudis para  avaliar potenciais benefícios.

Quanto à ECMO, os dados do registro da organização de suporte à vida extracorpórea de 1992 a 2016 de 272 pacientes com mal asmatico, mostram taxa de sobrevivência até a alta hospitalar de 83,5%, com redução na fração inspirada de oxigênio, pico de pressões inspiratórias, driving pressure e pressão média das vias aéreas.

A heparina inalada foi proposta como adjuvante no tratamento devido à especulação sobre possíveis efeitos antiinflamatórios. Uma metanálise publicada em 2023 incluiu estudos com total de 220 pacientes, e teve como desfecho primário variação na função respiratória, encontrou melhora com significância estatística no VEF1, sugerindo que um ensaio com heparina inalada pode ser benéfico, além da terapia padrão. São necessários mais ensaios clínicos randomizados para avaliar seu o efeito profilático e terapêutico em asmáticos sob ventilação mecânica.

Desoxirribonuclease Humana Recombinante não possui evidências para recomendação de uso.

O Heliox, mistura de hélio (He) e oxigênio (O2), usada para reduzir a resistência das vias aéreas e, assim, reduzir o trabalho respiratório, carece de estudos robustos que demonstrem benefícios clínicos significativos. Uma metanálise incluindo 11 ensaios e 697 pacientes evidenciou melhora significativa no PFE, que foi mais evidente naqueles com exacerbações mais graves. Há muitas evidências atuais que expõem os benefícios teóricos do hélio, porém há uma carência de estudos evidenciando beneíficos clínicos. Por isso são necessários mais estudos para avaliar o uso do heliox em pacientes com exacerbação aguda de asma na UTI.

 

Conclusões


O manejo de exacerbações de asma potencialmente fatais na UTI pode ser desafiador. Embora várias intervenções sejam frequentemente utilizadas em combinação em casos extremos, como broncodilatadores intravenosos, ventilação não invasiva, cetamina intravenosa, agentes anestésicos voláteis, mucolíticos específicos, dispositivos de remoção de ECCO2 e ECMO, há poucas evidências clínicas para apoiar sua eficácia.

Portanto, as diretrizes para o manejo desses pacientes na UTI precisam abordar especificamente esses contexto clinico e esse subgrupo de população. É necessária uma abordagem baseada em evidências para avaliar melhor estas intervenções.

 

Limitações desta revisão


Esta revisão narrativa apresenta algumas limitações devido a restrições metodológicas e heterogeneidade significativa nos estudos incluídos, como tipo de estudo, população estudada e intervenções fornecidas. Existem  lacunas significativas nas evidências relacionadas ao manejo de pacientes com exacerbações de asma com risco de vida e quase fatais no ambiente da UTI.

 

Briana Alva é pneumologista formada pela UERJ , rotina da unidade pulmonar e pneumologista do hospital Copa Dor.

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