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CONDUTA DIAGNÓSTICA PARA ESCLARECIMENTO
DA CAUSA DE SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL
Cyro Teixeira da
Silva Junior, Gilberto Perez Cardoso,
Elizabeth Giestal de Araujo
Trabalho realizado em conjunto pelos
Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu
em Ciências Médicas e Neurociências da
Universidade Federal Fluminense,
Niterói, Rio de Janeiro, Brasil
O derrame pleural é síndrome clínica que pode acompanhar diversas
doenças, quer primárias da pleura, quer
secundárias a lesões do parênquima
pulmonar ou a enfermidades sistêmicas.
Não há uma estimativa segura sobre a sua
incidência na população e a causa é
muito variável, dependendo da
prevalência das doenças na região
estudada.
A literatura mundial, mesmo, sendo nos dias de hoje, o paciente
exaustivamente investigado, ainda relata
que em 11 a 20% dos casos a causa fica
sem ser estabelecida.
O diagnóstico sindrômico de derrame pleural é realizado pela
análise do quadro clínico (anamnese e
exame fisico), por imagem (convencional
e/ou especializada) e, eventualmente,
pela cintilografia.
São necessários para o diagnóstico da causa da síndrome do derrame
pleural, os procedimentos de
toracocentese, biópsia pleural fechada
com agulha (CPB), toracoscopia e
toracotomia. Atualmente, utilizamos o
seguinte roteiro para os procedimentos:
inicialmente uma toracocentese isolada;
se não obtiver diagnóstico da causa uma
segunda toracocentese e uma primeira CPB;
caso persista a ausência de diagnóstico
pleuroscopia (toracoscopia) e/ou
toracotomia.
Os materiais para exame, resultantes dos procedimentos acima, são:
líquido pleural, fragmentos de pleura
parietal e/ou visceral e parênquima
pulmonar.
O pleurograma é a denominação do roteiro utilizado para
investigação diagnóstica da síndrome do
derrame pleural. São realizados os
exames mínimos necessários, no soro e no
líquido pleural, colheitados, para
esclarecimento da causa da síndrome de
derrame pleural. Antes de cada
procedimento, o paciente deve instruído
da natureza do procedimento e
benefícios. Antes da realização dos
procedimentos e exames do pleurograma,
cada paciente deve ser submetido a uma
acurada história clínica e exame por
imagem convencional e/ou especializado.
Cada material antes de realização de exames, deve ser caracterizado
quanto à data e procedimento de
obtenção, acompanhado de dados clínicos,
identificação do paciente, idade, sexo e
cor, data do início e evolução da
doença, história terapêutica e condições
mórbidas associadas. Cada material deve
ser enviado ao laboratório, em frasco
esterilizado, bem vedado, e em menor
espaço de tempo possível.
O líquido pleural deve ser transportado sob refrigeração, para
exames realizados fora da unidade de
saúde onde é realizada os procedimentos,
embora dados de literatura provem,
estatisticamente, apenas para exames
bioquímicos que líquido pleural pode
ficar por vinte e quatro horas em
temperatura ambiente, sem refrigeração.
No soro, assim como no líquido pleural, devem ser realizados os
seguintes exames bioquímicos: glicose,
desidrogenase lática (DLH), proteínas
totais e albumina. Esses exames são
incluídos no pleurograma convencional
porque fazem parte de critérios
bioquímicos para classificar liquido
pleural transudativo ou exsudativo.
Colesterol total e bilirrubina total
também podem ser considerados. Quando
tais exames não podem ser realizados,
dentro de 24 horas, o soro deve ser
retirado do refrigerador e estocado em
freezer a – 20 graus C. A dosagem de
glicose deve ser realizada em frasco
estéril com três gotas de fluoreto de
sódio (NaF) para 2 mL de material
puncionado.
O líquido pleural é material que deve ser retirado dos pacientes,
não necessariamente em Centro Cirúrgico,
através do procedimento de toracocentese,
com agulha de calibre 16, após
tricotomia (quando indicado),
antissepsia ampla da pele do hemitórax
com éter e posteriormente álcool iodado,
anestesia local da pele, subcutâneo,
periósteo da costela adjacente, músculos
intercostais, nervos subcostais e pleura
parietal, no local delimitado por campos
esterilizados.
A anestesia local da toracocentese e biópsia pleural parietal são
realizadas por infiltração, inicialmente
com pequeno botão anestésico e sempre
precedida de aspiração do êmbolo da
seringa, afim de evitar sua introdução
na corrente sanguínea. Dose máxima de
200 mg de lidocaína a 2%, sem
vasoconstritor, para adultos com peso de
aproximadamente 70 kg, através de agulha
calibre 21.
Local da toracocentese: intersessão de uma linha horizontal,
passando pela base do apêndice xifóide,
com uma linha vertical passando pela
linha axilar média ou linha axilar
posterior ou linha paravertebral do
hemitórax correspondente ao derrame
pleural, com o paciente sentado na mesa
cirúrgica.
a) EXAMES
BIOQUÍMICOS
Os exames bioquímicos no líquido pleural
são os mesmos realizados no soro, que
devem ser, simultaneamente, colheitados.
Quando tais exames não podem ser
realizados dentro de 24 horas, o líquido
pleural centrifugado deve ser retirado
do refrigerador e estocado em freezer a
– 20 graus C. Todos os exames de
bioquímica, no soro e no líquido
pleural, mencionados anteriormente, com
exceção da determinação de glicose, são
realizados em frasco seco, estéril e sem
anticoagulante.
Existe na literatura um trabalho,
provando estatisticamente, que não é
estritamente necessário colocação de NaF
no frasco para dosagem de glicose no
líquido pleural, assim como, não há
necessidade de ressuspensão do coágulo
para dosagem de proteínas.
b) MARCADORES TUMORAIS
No pleurograma convencional, dosamos o
antígeno carcinoembrionário (CEA),
geralmente pelo método de
enzima-imunoensaio, e a enolase neurônio
específica (NSE), geralmente pelo método
de imunofluorometria a tempo resolvido.
Exames realizados em frasco seco,
estéril e sem anticoagulante.
c) EXAMES DE MICROBIOLOGIA
Exame direto para pesquisa de BAAR.
Método: técnica de coloração de Kinyoun
ou Ziehl-Neelsen, em líquido pleural
citocentrifugado.
Cultura de Micobactérias. Método
convencional, cultura realizada em meio
sólido de Loewenstein e Jansen.
Realizada em líquido pleural
heparinizado (5 000 UI/10 mL), no
momento da colheita para evitar a
formação de coágulos, fato esse que
aprisionaria os bacilos na rede de
fibrina.
Exame direto para fungos, com uso de KOH
a 20%. Cultura para fungos: meios
Sabouraud e seletivo para fungos.
Coloração pelo método de Gram; cultura
em meios convencionais para bactérias
gram positivas e gram negativas;
antibiograma.
d) LEUCOGRAMA
Leucometria total e diferencial. Método
de coloração, com corante de Wright,
após colheita do líquido pleural em
frascos estéreis, contendo 3 gotas de
EDTA por 5 mL de material. Método de
contagem: hemocitômetro de Neubauer.
e) CITOPATOLOGIA CONVENCIONAL
Identificação de células neoplásicas e
mesoteliais, com coloração pela técnica
idealizada, em 1942, para citologia
exfoliativa, do Dr. George N.
Papanicolau, após fixação, no
laboratório, em álcool etílico a 95%, do
líquido pleural citocentrifugado ou
macrocentrifugado. Colheita do material
em frascos estéreis, contendo 5000 UI de
heparina por 10 mL de material. Para
proteção das amostras, no momento da
colheita até serem enviadas ao
laboratório, pode ser utilizado como
pré-fixador o álcool etílico a 50%.
A citopatologia do líquido pleural
compreende a análise de células
naturalmente descamadas das superfícies
pleurais, sendo avaliadas pelo seu
aspecto morfológico, sendo também
definidos padrões (critérios) de
normalidade e alterações indicativas da
existência de processos inflamatórios ou
neoplásicos. Citometria de fluxo deve
ser a análise escolhida em casos de
suspeita de linfomas.
f) ADENOSINA DESAMINASE (ADA)
Líquido pleural colheitado em frasco
seco, estéril e sem anticoagulante.
Exame da ADA realizado no líquido
pleural centrifugado, após descarte da
celularidade. Pode ser reservado no
refrigerador por 24 horas ou estocado no
freezer a –20 graus C. Dosagem de
atividade da enzima geralmente realizada
pelo método colorimétrico de Giusti e
Galanti, cujo kit deve ser desenvolvido
e manipulado artesanalmente no
laboratório. O kit vendido
comercialmente não possui sensibilidade
e especificidade para o diagnóstico de
tuberculose pleural. Não deve ser
utilizado.
g) EXAMES ESPECIAIS
Esses exames devem ser realizados sempre
que necessários, no líquido pleural,
para auxiliar no diagnóstico. Têm o
propósito de confirmar determinada causa
de uma doença não muito freqüente na
unidade de saúde onde se trabalha ou
para protocolos de projetos de pesquisa
sobre síndrome do derrame pleural.
Exemplo: marcadores de colagenoses,
outros marcadores tumorais que não o CEA
e a NSE (tais como CYFRA 21-1, CA 125,
outros), pH, amilase, lípase, proteína C
reativa titulada, interferon-gama, fator
alfa de necrose tumoral e outros.
Lembrar que avaliação de pH no líquido
pleural não deve ser realizada com fitas
contidas em kits para medida de pH da
urina. Avaliação sempre em aparelho de
gasometria arterial com anticoagulante e
condições técnicas clássicas para
avaliação de pH do sangue.
MATERIAL: FRAGMENTOS DE BIÓPSIA DE
PLEURA PARIETAL
Material
colheitado dos pacientes pelo
procedimento de biópsia pleural
parietal, com agulha técnica reusável,
esterilizada antes do uso (a do tipo
Cope é a mais utilizada); agulha essa de
aço inoxidável. Comprimento 80 mm,
calibre 0,30 mm, através de técnica
convencional mencionada pioneiramente na
literatura, por Cope em 1958.
Deve ser mantida, nos pacientes, infiltração anestésica local
realizada para o procedimento de
toracocentese.
Após realização das biópsias pleurais com agulha de Cope, um
curativo oclusivo com pomada, contendo
antibiótico (neomicina ou cloranfenicol)
deve permaner por vinte e quatro horas
no local da introdução da agulha.
Os fragmentos pleurais obtidos, mínimo de três e máximo de cinco,
em um único ou vários sítios torácicos,
são armazenados em frascos de boca
larga, contendo como fixador formol
isotônico a 10%, antes de ser enviados
para exame histopatológico.
Geralmente a maioria dos laboratórios realizam somente exame
histopatológico, pelo método
convencional com coloração pela
hematoxilina-eosina.
Por possuir maior sensibilidade para o diagnóstico de tuberculose
pleural, o cultivo de fragmento pleural,
principalmente quando feito em meio
líquido, pode er realizado. Neste caso,
deve ser armazenado em solução de
cloreto de sódio a 0,9% antes de ser
enviado ao laboratório especializado.
CRITÉRIOS BIOQUÍMICOS PARA CLASSIFICAR
TRANSUDATOS e EXSUDATOS
Critério de Light.
Atualmente é critério mais utilizado. O
líquido pleural será classificado como
exsudato se possui pelo menos um dos
seguintes critérios: 1. Proteínas totais
do líquido pleural dividida pelas
proteínas totais do soro maior do que
0,5; 2. DLH do líquido pleural dividida
pela DLH do soro maior do que 0,6; 3.
DLH pleural maior do que dois terços do
limite superior do normal do valor do
DLH sérico. Este critério possui 99,0%
de sensibilidade para classificar
corretamente o líquido pleural em
exsudato.
Critério do gradiente de albumina.
O valor da albumina do soro é subtraído
do valor da albumina do líquido pleural.
Valores maiores do que 1,2 mg/dL
classificam um líquido pleural
transudativo com 97,0 % de sensibilidade
e 95,0 % de especificidade. Se o
paciente estiver em uso de diuréticos, é
um critério mais específico do que o de
Light para classificar derrame pleural
transudativo.
Critério do colesterol. Valores
maiores do que 60 mg/dL classificam o
líquido pleural como exsudativo.
Critério da bilirrubina total.
Relação entre bilirrubina total no
líquido pleural e soro maior do 0,6
classifica o líquido como exsudato.
A dosagem isolada, no líquido pleural, de proteína total e
densidade possui 10,0% de erro para
classificação, sendo critério antigo que
não mais deve ser utilizado.
Cabe aduzir que, não deve fazer parte da rotina de nosso serviço a
solicitação de radiografias
convencionais de tórax após o
procedimento de toracocentese.
Radiografias convencionais de tórax, com
incidências em póstero-anterior, em
inspiração e expiração sustentada, e
perfil, somente são indicadas com
suspeita de complicações após o
procedimento de biópsia pleural com
agulha
Concluímos afirmando que cada detalhe é importante, incluindo a
colocação correta de anticoagulantes nos
frascos, assim como uma história clínica
minuciosa.
Referências:
1. NEVES DD, SILVA JUNIOR
CT, CHIBANTE AM. Derrame Pleural. In:
Pneumologia: Prática e Atual (Sociedade
de Pneumologia e Tisiologia do Estado do
Rio de Janeiro, org.). Rio de Janeiro:
Editora Revinter; 2001. p.185-189.
2. SILVA JUNIOR CT, PESSOA CLC, CARDOSO
GP, MONTEIRO NP. Prospective study –
Meisels criteria for differentiation of
pleural transudates from exudates. Eur
Resp J 2003; 191.
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