Publicado em 24 fev 2024
Management of Acute Life-Threatening Asthma Exacerbations in the Intensive Care Unit
Título do Estudo
Management of Acute Life-Threatening Asthma Exacerbations in the Intensive Care Unit
Fonte
Management of Acute Life-Threatening Asthma Exacerbations in the Intensive Care Unit. Appl. Sci. 2024, 14, 693. https://doi.org/10.3390/app14020693.
Introdução
A asma é uma das condições respiratórias mais comuns mundialmente, que acomete cerca de 260 milhões de pessoas e causou 455.000 mortes no mundo em 2019. É comumente tratada nos consultórios ou durante exacerbações agudas na emergência. Os quadros mais graves podem necessitar de internação. A taxa de internação em UTI nos hospitalizados varia de 1 a 10%. Esta revisão trata do manejo de pacientes com exacerbação da asma internados na UTI.
Métodos
Artigo de revisão narrativa sobre o manejo atual das exacerbações graves de asma.
Resultados
As diretrizes mais atuais recomendam uma saturação de oxigênio entre 94–98%. Os dados ainda são conflitantes, sugere-se maiores estudos sobre o assunto.
Os beta 2 agonistas nebulizados, são terapia de primeira linha para broncodilatação rápida na exacerbações agudas de todas as gravidades.
Os corticosteróides reduzem a mortalidade, as recidivas de crises, a hospitalização subsequente e a necessidade de terapia com β2 agonistas. Estudos demonstraram que a eficácia entre as vias oral, intravenosa e intramuscular é semelhante, com pouca diferença na eficácia entre diferentes formulações de corticosteróides – por exemplo, prednisolona e metilprednisolona.
O sulfato de magnésio intravenoso e nebulizado tem sido proposto como tratamento para asma aguda grave. Atualmente é recomendado para aqueles que apresentam sintomas refratários.
O uso da aminofilina intravenosa tem evidências controversas. Uma meta-análise em 2012 de 11 estudos envolvendo 350 pacientes não encontrou nenhuma evidência consistente que favorecesse os agonistas β2 intravenosos ou a aminofilina intravenosa.
O salbutamol intravenoso, não possui evidências que apoiem seu uso em pacientes com asma grave na UTI. Uma revisão sistemática com metanálise de 2001 que incluiu 584 pacientes concluiu não haver evidências para uso de broncodilatação IV em detrimento do inalado.
Quanto ao CNAF, um ensaio piloto randomizado controlado de 2020 com 37 pacientes comparou a terapia com CNAF à oxigenoterapia convencional em pacientes com asma aguda grave e concluiu que houve redução da dispneia e frequência respiratória nos hipoxêmicos.
Ventilação Não Invasiva (VNI) permanece uma questão controversa. Apesar da falta de evidências clínicas robustas e de orientações sobre o uso de VNI na asma, estudos de coorte retrospectivos mais recentes documentaram um aumento de seu uso. No entanto, mais recentemente, uma revisão sistemática com meta análise concluiu que ela está associada à melhora das trocas gasosas, menor frequência respiratória e menor tempo de internação hospitalar.
Em relação à ventilação mecânica, o princípio na asma é evitar a hiperinsuflação dinâmica. O modo de ventilação pode ser assistida por volume ou ciclada por pressão controlada com volume corrente de 6–8 mL/kg. A PEEP intrínseca excessiva pode levar ao aprisionamento de ar e, consequente hiperinsuflação dinâmica. O estabelecimento da PEEP ideal é controverso. Na prática, a maioria defende uma PEEP aplicada de zero ou níveis reduzidos abaixo da PEEP intrínseca para minimizar a hiperinsuflação. A hipercapnia permissiva é frequentemente adotada.
Dos agentes anestésicos, a cetamina é usada na asma refratária grave, principalmente na população pediátrica. Embora exista um argumento potencialmente fisiológico para sua utilização como adjuvante para reduzir a broncoconstrição, serão necessários ensaios maiores e de alta qualidade para explorar seus efeitos em desfechos e mortalidade nesse subgrupo. Agentes anestésicos inalatórios como isoflurano, sevoflurano, enflurano e halotano induzem broncodilatação. Há evidências teóricas e clínicas suficientes para sugerir que um teste com anestésicos voláteis pode ser benéfico em exacerbações graves de asma refratária.
A remoção extracorpórea de dióxido de carbono (ECCO2R) fornece um meio rápido e eficaz de remoção de CO2 na insuficiência respiratória hipercápnica aguda. O ensaio REST, avaliou o ECCO2R na hipoxia por falência respiratória aguda, não evidenciou diferença na mortalidade em 90 dias, com grande aumento na incidência de eventos adversos, em principal sangramentos, sendo encerrado precocemente. São necessárioss mais estudis para avaliar potenciais benefícios.
Quanto à ECMO, os dados do registro da organização de suporte à vida extracorpórea de 1992 a 2016 de 272 pacientes com mal asmatico, mostram taxa de sobrevivência até a alta hospitalar de 83,5%, com redução na fração inspirada de oxigênio, pico de pressões inspiratórias, driving pressure e pressão média das vias aéreas.
A heparina inalada foi proposta como adjuvante no tratamento devido à especulação sobre possíveis efeitos antiinflamatórios. Uma metanálise publicada em 2023 incluiu estudos com total de 220 pacientes, e teve como desfecho primário variação na função respiratória, encontrou melhora com significância estatística no VEF1, sugerindo que um ensaio com heparina inalada pode ser benéfico, além da terapia padrão. São necessários mais ensaios clínicos randomizados para avaliar seu o efeito profilático e terapêutico em asmáticos sob ventilação mecânica.
Desoxirribonuclease Humana Recombinante não possui evidências para recomendação de uso.
O Heliox, mistura de hélio (He) e oxigênio (O2), usada para reduzir a resistência das vias aéreas e, assim, reduzir o trabalho respiratório, carece de estudos robustos que demonstrem benefícios clínicos significativos. Uma metanálise incluindo 11 ensaios e 697 pacientes evidenciou melhora significativa no PFE, que foi mais evidente naqueles com exacerbações mais graves. Há muitas evidências atuais que expõem os benefícios teóricos do hélio, porém há uma carência de estudos evidenciando beneíficos clínicos. Por isso são necessários mais estudos para avaliar o uso do heliox em pacientes com exacerbação aguda de asma na UTI.
Conclusões
O manejo de exacerbações de asma potencialmente fatais na UTI pode ser desafiador. Embora várias intervenções sejam frequentemente utilizadas em combinação em casos extremos, como broncodilatadores intravenosos, ventilação não invasiva, cetamina intravenosa, agentes anestésicos voláteis, mucolíticos específicos, dispositivos de remoção de ECCO2 e ECMO, há poucas evidências clínicas para apoiar sua eficácia.
Portanto, as diretrizes para o manejo desses pacientes na UTI precisam abordar especificamente esses contexto clinico e esse subgrupo de população. É necessária uma abordagem baseada em evidências para avaliar melhor estas intervenções.
Limitações desta revisão
Esta revisão narrativa apresenta algumas limitações devido a restrições metodológicas e heterogeneidade significativa nos estudos incluídos, como tipo de estudo, população estudada e intervenções fornecidas. Existem lacunas significativas nas evidências relacionadas ao manejo de pacientes com exacerbações de asma com risco de vida e quase fatais no ambiente da UTI.
Briana Alva é pneumologista formada pela UERJ , rotina da unidade pulmonar e pneumologista do hospital Copa Dor.
