Publicado em 9 dez 2023
Transcutaneous electrical diaphragmatic stimulation in mechanically ventilated patients: a randomised study
Título do Estudo
Transcutaneous electrical diaphragmatic stimulation in mechanically ventilated patients: a randomised study
Fonte
Clément Medrinal, Margaux Machefert, Bouchra Lamia, Tristan Bonnevie, Francis‑Edouard Gravier, Roger Hilfker , Guillaume Prieur and Yann Combret Medrinal et al. Critical Care (2023) 27:338 – https://doi.org/10.1186/s13054-023-04597-1
Desenho do Estudo
Estudo unicêntrico, controlado duplo-cego e randomizado em 18 leitos de uma UTI na França.
Foram recrutados indivíduos consecutivos internados entre dezembro de 2019 e julho de 2022 (sem o diagnóstico de COVID-19). Os critérios de inclusão foram idade > 18 anos, ventilação mecânica por pelo menos 24 horas com permanência prevista de mais de 72 horas na unidade e pacientes previamente autônomos antes da internação. Os critérios de exclusão foram: internação >72 horas antes da admissão na UTI, possuir marca-passo ou desfibrilador implantável, lesão cutânea que poderia interferir com sondas, patologia neurológica com fraqueza muscular incapacitante, perda crónica de autonomia (definida por uma pontuação de Katz inferior a 6/6), IMC>35 kg/m2, DPOC grave (VEF1<30%), e decisão de suspender tratamento de suporte à vida.
A aprovação ética foi concedida e todos os participantes ou seus familiares forneceram informações por escrito consentimento para participação.
A randomização foi realizada por uma sequência de números aleatórios gerada por computador com alocação oculta. Os participantes foram alocado para receber cuidados habituais e estimulação elétrica simulada (Grupo Sham) ou cuidados habituais e estimulação elétrica transcutânea do diafragma (Grupo TEDS).
A equipe de profissionais de saúde envolvidas no cuidado e na decisão de desmamar o paciente da ventilação mecânica não tinham conhecimento da alocação do grupo do participante. A avaliação era baseada em medidas ultrassonográficas da fração de espessamento do diafragma durante o teste de respiração espontânea. Todas as manhãs, após a avaliação de contra-indicações para estimulação elétrica transcutânea, investigadores cegos posicionavam eletrodos de acordo com a localização do ultrassom, e então os fisioterapeutas aplicavam a estimulação Sham ou TEDS. Os protocolos de desmame eram idênticos entre os participantes. Os médicos que decidiram sobre o atendimento ao paciente e ventilação desmame não tinham conhecimento da randomização ou da medidas ultrassonográficas diafragmáticas.
Na admissão, eram coletados dados demográficos, comorbidades, causa primária
de admissão e gravidade da doença por SAPS 2 e SOFA. Diariamente foram coletados os ajustes do ventilador mecânico, a administração de bloqueadores neuromusculares ou sedativos e o escore de sedação de Ramsay. Desde o dia de intubação até a primeira extubação ou óbito, foram contabilizados os eventos como falha do TRE (definida como a impossibilidade clínica de extubar o paciente e restabelecer os parâmetros ventilatórios iniciais), extubação e falha na extubação (definida como reintubação em 48 horas ou morte), causas de falha na extubação, traqueostomia e alta da UTI.
Mensagem / Resultado
Este estudo é o primeiro a investigar o efeito do TEDS sobre a função do diafragma em pacientes críticos ventilados mecanicamente e compará-la com uma intervenção simulada.
As diferenças entre grupos foram modeladas usando regressão linear para variáveis quantitativas e expressas como diferenças médias e intervalos de confiança de 95%.
Sessenta e seis pacientes foram incluídos e randomizados na proporção de 1:1. A média de dias de ventilação mecânica foi de 10±6,8. A fração de espessamento do diafragma foi >30% no TRE para 67% dos participantes do grupo TEDS e 54% do grupo Sham (OR1,55, IC 95% 0,47–5,1; p=0,47). A taxa de falha na extubação não foi diferente entre os grupos. A TEDS não preveniu a disfunção do diafragma nem melhorou a força muscular inspiratória em pacientes ventilados.
Limitações
1- Validade externa dos resultados pode ser limitada: estudo de centro único com um tamanho de amostra pequeno, e os protocolos de desmame podem diferir de outros centros.
2- Embora o espessamento do diafragma seja aceito como um indicador da função do diafragma e um preditor de falha na extubação, alguns estudos recentes sugerem que a correlação entre a ultrassonografia e a pressão do diafragma é insatisfatória e altamente variável e depende da posição do corpo, além disso, não há consenso sobre a escolha do valor de corte.
3- Apesar da inclusão de 20% mais participantes do que o necessário de acordo com o cálculo do tamanho da amostra, apresentaram 27% de missing data.
4- A amostra do estudo foi altamente selecionada, e os resultados podem ter diferido em diferentes condições ou com a adição de treinamento muscular inspiratório.
5- A estimulação pode provocar artefatos na monitorização cardíaca.
Dra. Alessandra de Figueiredo Thompson, médica intensivista, Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva do IDOR e Representante da Comissão de Terapia Intensiva da SOPTERJ 2022-2023.
