Publicado em 14 jun 2025
Barriers to Clinical Remission in Severe Asthma
Título do Estudo
Barriers to Clinical Remission in Severe Asthma
Fonte
FARINHA I., HEANEY L.G. Barriers to clinical remission in severe asthma [online]. 2024, Respiratory Research 25:178. Disponível em https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-024-02812-3 . Acesso em abril 2025.
Introdução
Os autores iniciam o texto com uma revisão conceitual sobre a asma, pretendendo dirigir o foco do trabalho para a forma grave da doença e os conceitos mais atuais de remissão além de abordar alguns fatores limitantes para alcançá-la nesse grupo especial de pacientes Os avanços no conhecimento das alterações fisiopatológicas que envolvem a asma permitiram a caracterização dos fenótipos da doença e a introdução das terapias biológicas direcionadas que contribuíram positivamente tanto para abordagem da doença como para os resultados terapêuticos. Quanto à remissão, de modo geral, seu conceito se baseia no estado de atividade baixa ou nula de doença por um tempo definido, alcançado espontaneamente ou como resultado de terapia. Na asma infantil é um fenômeno comum, mas, atualmente, na asma grave do adulto, com o uso crescente das terapias de anticorpos monoclonais observa-se a possibilidade de ser esse o alvo do tratamento.
Segundo os autores a definição do estado de remissão na asma precisa ser abrangente e prática, baseada nos sintomas diários, na frequência das exacerbações (e no risco de exacerbação futura), na função pulmonar, nos marcadores laboratoriais de inflamação, levando também em conta a variabilidade da atividade da doença (inclusive sazonal), sendo então sugerida uma duração de observação que permita essa avaliação.
A seguir são listadas as propostas existentes para que se defina a remissão clínica na asma grave, embora não haja uma definição unificada. Usando uma abordagem modificada da pesquisa Delphi, Menzies-Gow et al. consideraram as definições de remissão já reconhecidas em outras doenças inflamatórias crônicas como artrite reumatóide, doença de Crohn, colite ulcerativa e lúpus eritematoso sistêmico e propuseram uma estrutura de consenso para o termo. A remissão clínica foi considerada quando, após a suspensão do uso de corticosteróides orais, se observasse a ausência dos sintomas clínicas de asma por 12 meses, otimização/estabilização da função pulmonar, e a percepção acordada entre o profissional de saúde e o paciente de que a remissão da doença havia sido alcançada. Upham et al. também utilizaram o estudo Delphi para reconhecer o “super respondedor” na asma grave, após avaliação de 12 meses. Foram definidos critérios de avaliação chamados “maiores” como eliminação das exacerbações, melhora funcional pulmonar, após retirada ou desmame gradual dos corticosteroides orais, e os “menores” como redução de 75% das exacerbações, melhora ≥ 500ml VEF1 ou asma bem controlada considerando o questionário de Controle de Asma( ACQ) <1.0 ou o Teste de Controle de Asma (ACT) >19. O indivíduo considerado super respondedor seria aquele que demonstrasse melhora em três ou mais critérios (ou pelo menos dois dos critérios maiores). De acordo com as diretrizes japonesas a doença “bem controlada” envolve a ausência de sintomas de asma, nenhuma terapia de alívio, nenhuma limitação de atividades (incluindo exercícios), VEF1 e peakflow ≥ 80% do previsto (ou queda menor de 20% na variação do valor semanal diário) e nenhuma exacerbação. Os “guidelines” da German Respiratory Society definem remissão como ausência de sintomas de asma e exacerbações por 12 meses ou mais, estabilização da função pulmonar e ausência de uso de corticosteroides orais. Os especialistas italianos usam os critérios da SANI (Severe Asthma Network Italy), que consideram que, para remissão, é necessário um período ≥12 meses de ausência de sintomas (ACT entre 20-25 e ACQ <1.5), não utilização de corticosteroides orais, ausência de exacerbações e estabilização da função pulmonar. A remissão seria parcial caso apenas dois desses critérios forem alcançados. Os grupos americanos, de acordo com o ACAAI (American College of Allergy, Asthma, and Immunology), o AAAAI (American Academy of Alergy, Asthma, and Immunology) e a ATS (American Thoracic Society) seguem critérios de observação ao longo de 12 meses. Nesse período é necessário que não haja nenhuma exacerbação que exija consulta médica, atendimento de emergência, hospitalizações e/ou uso de corticosteroide sistêmico, nenhuma falta ao trabalho ou à escola devido a sintomas relacionados à asma, estabilização ou otimização da função pulmonar em pelo menos duas avaliações anuais, uso continuado de terapias de controle (CI, CI/LABA, antagonista do receptor de leucotrieno) apenas em doses baixas a médias de CI ou menos, conforme definido pela estratégia GINA mais recente, ACT > 20 AirQ <2, ACQ< 0.75 (medidas ao longo do período de 12 meses, com pelo menos duas medições por ano) e sintomas que exijam terapia de alívio única (SABA, CI-SABA, CI-LABA) não mais do que uma vez por mês.Essa definição engloba seis critérios obrigatórios e difíceis de serem alcançados na prática clínica tornando mais difícil que se alcance a meta da remissão baseada nessa proposta.
Após listar as propostas de definição os autores mencionam as evidências de remissão em alguns ensaios clínicos e posteriormente em estudos da vida real. Nos ensaios clínicos foi observado que as terapias biológicas até podem alcançar respostas de remissão clínica maiores em comparação ao placebo, mas apenas em uma minoria de pacientes com asma moderada a grave. Apesar das populações de ensaios clínicos se mostrarem muito diferentes daquelas do mundo real, o conceito de remissão clínica na asma grave parece também ser uma meta de tratamento alcançável apenas em uma minoria de pacientes. O controle dos sintomas, o desmame do uso de COCs e a redução das exacerbações são critérios importantes a serem incluídos na definição de remissão clínica e, compreender as diferentes características observadas nos grupos em remissão versus não remissão, pode permitir uma padronização para o conceito.
De forma didática os autores dividem os fatores que podem dificultar a remissão da asma grave em quatro grandes grupos: os comportamentais (não adesão às medicações, hábito de fumar, pouco condicionamento físico), as alterações estruturais das vias respiratórias (obstrução fixa ao fluxo aéreo, bronquiectasias, hipersecreção de muco), a síndrome de hipersensibilidade à tosse e algumas comorbidades (rinossinusites com ou sem pólipos nasais, desordens mentais, disfunção das cordas vocais, obesidade, SAOS, síndrome de hiperventilação, refluxo gastro esofágico) alguns deles não modificáveis. Os autores também referem que há uma prevalência de asma grave maior de 65% em mulheres adultas e o controle dos sintomas pode expô-las ao uso excessivo de corticoides orais e suas toxicidades associadas.
Finalizando concluem que o conceito de remissão carece de critérios unificadores além de mais estudos sobre a eficácia de abordagens terapêuticas de precisão sendo necessárias mais discussões e um consenso internacional. A remissão clínica da asma pode ser um objetivo alcançável em uma minoria de pacientes, mas é importante que, nos casos onde, apesar do tratamento otimizado, os sintomas persistam, seja observada a existência de algum fator que funcione como barreira para remissão clínica e que ele seja abordado precocemente.
Trata-se de um artigo onde foram relembrados conceitos de remissão na asma grave que, apesar de estabelecidos, se atualizam baseados em novos estudos. É um tema que merece releituras como esta onde foram apontadas as limitações e a não uniformização das definições principalmente ao enfatizar algumas das barreiras que contribuem para que as metas do tratamento não sejam alcançadas.
Dra. Ilda Marques de Andrade, historiadora e médica pneumologista (Endoscopia Respiratória).
