Publicado em 12 set 2025
First-Line Treatment of Pulmonary Sarcoidosis with Prednisone or Methotrexate
Título do Estudo
First-Line Treatment of Pulmonary Sarcoidosis with Prednisone or Methotrexate
Fonte
Fonte: V. Kahlmann, M. Janssen Bonas, C.C. Moor, J.C. Grutters,R.L.M. Mostard, H.N.A.J. van Rijswijk, J. van der Maten, E.R. Marges, L.A.A. Moonen, M.J. Overbeek, B. Koopman, D.W. Loth, E.J. Nossent, M. Wagenaar, H. Kramer, P.L.M.L. Wielders, P.I. Bonta, S. Walen, B.A.H.A. Bogaarts, R. Kerstens, M. Overgaauw, M. Veltkamp, and M.S. Wijsenbeek. N Engl J Med 2025;393:231-42. DOI: 10.1056/NEJMoa2501443
Introdução
A sarcoidose é uma doença inflamatória sistêmica caracterizada por granulomas, com predileção pulmonar. A prednisona é recomendada como primeira linha, embora baseada em evidências frágeis e associada a efeitos adversos significativos. O metotrexato, indicado como segunda linha, possui perfil de segurança mais favorável, porém com ação mais lenta. Diante da ausência de ensaios clínicos robustos, o estudo PREDMETH comparou diretamente ambas as terapias como tratamento inicial.
Métodos
Foi conduzido um ensaio clínico aberto, randomizado, de não inferioridade, conduzido em 17 hospitais na Holanda. Incluídos pacientes com sarcoidose pulmonar sem tratamento prévio, conforme critérios ATS/ERS/WASOG. Randomização 1:1 e ajustes medicamentosos foram permitidos por efeitos adversos ou queda ≥10% na CVF prevista.
O desfecho primário estudado foi a variação média na porcentagem da capacidade vital forçada prevista entre o início do estudo e a semana 24. Os desfechos secundários foram: outras variáveis da função pulmonar, questionário King de sarcoidose (KSG), escala de avaliação de fadiga (FAZ) e escala de qualidade de vida (EQ-5D-5L).
Resultados
O período de inclusão foi de 17 de julho de 2020 a 22 de fevereiro de 2024 com total de 138 pacientes, dentre eles 70 receberam prednisona e 68 receberam metotrexato e 1 paciente do grupo prednisona foi excluído por possível diagnóstico de silicose.
Resultado do desfecho primário na variação na CVF prevista (%):
• Prednisona: +6,75 pontos percentuais (IC 95%: 4,50 a 8,99)
• Metotrexato: +6,11 pontos percentuais (IC 95%: 3,72 a 8,50)
• Diferença entre grupos: −1,17 pontos percentuais (IC 95%: −4,27 a 1,93) → comprovando a não inferioridade do metotrexato.
Outros parâmetros analisados na semana 24 foram: indicadores de qualidade de vida e de saúde geral (KSQ, EQ-5D-5L VAS, FAZ) e outras variáveis da função pulmonar, todos semelhantes entre os grupos.
Quando comparado efeitos adversos e efeitos metabólicos das medicações foi observado que o metotrexato teve menos eventos em curso (na semana 24), porém com mais eventos graves, e que a prednisona foi associada a maior impacto metabólico.
Discussão
Este estudo multicêntrico, randomizado comparou a eficácia do metotrexato à prednisona como terapia inicial para sarcoidose pulmonar. O desfecho primário demonstrou a não inferioridade do metotrexato em relação à prednisona na melhora da função pulmonar, avaliada pela porcentagem da capacidade vital forçada (CVF prevista) após 24 semanas de tratamento.
A prednisona apresentou uma resposta clínica mais rápida nas primeiras quatro semanas, enquanto o metotrexato mostrou uma melhora progressiva e sustentada, alcançando resultados semelhantes ao final do período. Ambos os grupos tiveram melhoras semelhantes em qualidade de vida e sintomas respiratórios. Os eventos adversos em número foram semelhantes entre os grupos, mas com perfis clínicos diferentes.
Conclusões
O metotrexato demonstrou não ser inferior à prednisona no tratamento inicial da sarcoidose pulmonar, com base na melhora da função pulmonar (CVF prevista) após 24 semanas. Embora apresente um início de ação mais lento, sua eficácia ao final do período de 24 semanas foi equivalente à prednisona.
Analisando os desdobramentos clínicos, o metotrexato pode ser uma alternativa viável à prednisona como tratamento inicial, especialmente considerando os efeitos adversos da prednisona. Em casos graves, pode-se considerar combinar metotrexato com uso de curto prazo de prednisona, embora isso exija mais estudos. A escolha do tratamento deve considerar o perfil de efeitos adversos, preferência do paciente e necessidade de tratamento a longo prazo.
Limitações
Este estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na interpretação dos resultados: desenho aberto, duração de 24 semanas (relativamente curta para uma doença crônica), margem de não inferioridade de 5 pontos percentuais na CVF, população de um único país e adição de tratamento em caso de falha terapêutica (pode ser fator confundidor da análise da eficácia isolada de cada intervenção).
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Dra. Luana de Souza Andrade é pneumologista da Prevent Senior – Capitã Médica do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro
