Publicado em 8 ago 2025
A Multidimensional Diagnostic Approach for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Título do Estudo
A Multidimensional Diagnostic Approach for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Fonte
JAMA. doi:10.1001/jama.2025.7358
Introdução
O diagnóstico tradicional da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) baseia-se na presença de obstrução ao fluxo aéreo na espirometria após broncodilatação (VEF1/CVF após BD < 0,70) em pacientes persistentemente sintomáticos e com fatores de etiológicos compatíveis. No entanto, evidências crescentes apontam que esse critério pode negligenciar indivíduos com alterações estruturais pulmonares e sintomas respiratórios importantes, mas sem distúrbio obstrutivo pelo critério supracitado.
Objetivos
O estudo publicado pelo COPDGene 2025 Diagnosis Working Group e o grupo de Investigadores do CanCOLD propôs um novo esquema diagnóstico multidimensional para a DPOC, incorporando achados tomográficos e sintomas respiratórios de forma estruturada aliados à espirometria. Avaliou-se então se sua aplicação seria capaz de identificar indivíduos com risco aumentado de desfechos clínicos relevantes, mesmo na ausência de obstrução ao fluxo aéreo.
Metodologia
Elaborou-se um estudo de coorte multicêntrico com dados de duas populações:
– COPDGene (EUA): 9416 indivíduos entre 45 e 80 anos com histórico de tabagismo, acompanhados por uma mediana de 10,5 anos;
– CanCOLD (Canadá): 1341 indivíduos ≥40 anos, incluindo não fumantes, com mediana de seguimento de 10 anos.
A análise inicial foi feita na coorte estadunidense, e depois replicada no grupo canadense para validação externa.
O novo modelo de diagnóstico classificou os participantes com base em dois critérios:
– Categoria diagnóstica maior: obstrução espirométrica (VEF1/CVF após BD < 0,70) e pelo menor um critério menor (dispneia, pior qualidade de vida respiratória, bronquite crônica, enfisema ao menos leve ou espessamento brônquico na TC).
– Categoria diagnóstica menor: ≥3 critérios menores, com exigência de pelo menos dois estruturais (tomográficos) em casos em que outras causas possíveis para os sintomas eram consideradas.
A dispneia foi quantificada pela escala mMRC, considerada presente se a pontuação fosse ≥2. Já a qualidade de vida respiratória poderia ser considerada prejudicada na presença de um escore de CAT ≥10 ou por uma pontuação ≥25 no St George’s Respiratory Questionnaire. A definição de espessamento brônquico pela tomografia seguiu a classificação da sociedade Fleischner, devendo esse ser caracterizado como definitivo.
As categorias foram comparadas a partir dos seguintes desfechos:
– Mortalidade geral e respiratória
– Frequência de exacerbações
– Declínio anual da função pulmonar (VEF1)
Resultados
Na coorte do COPDgene, 811 indivíduos (15,4%) sem obstrução espirométrica foram classificados como DPOC pela categoria menor e 282 indivíduos (6,8%) com obstrução espirométrica foram excluídos do diagnóstico por ausência de sintomas e alterações estruturais. Dentre os 811 do primeiro grupo, houve uma frequência maior de indivíduos negros e do sexo feminino.
Indivíduos diagnosticados apenas pela nova categoria menor, quando comparados aos saudáveis, apresentaram:
– Maior mortalidade por todas as causas (HR 1,98; p < 0,001)
– Maior mortalidade respiratória (HR 3,58; p = 0,003)
– Mais exacerbações (IRR 2,09; p < 0,001)
– Maior declínio do VEF1 (−7,7 mL/ano; p = 0,006)
Já os 282 obstrutivos excluídos do diagnóstico por ausência de critérios menores, em comparações com os não-obstrutivos sem DPOC, tiveram desfechos clínicos semelhantes.
Na coorte canadense, 48 indivíduos (7%) sem obstrução espirométrica foram classificados como DPOC e 105 indivíduos (16%) com obstrução espirométrica foram reclassificados como sem DPOC. Entre os diagnosticados apenas pela nova abordagem, houve maior risco de exacerbações (IRR 2,09; p < 0,001). Apesar da menor taxa total de eventos, observou-se tendência a maior mortalidade e queda de VEF1, porém que não atingiram significância estatística, o que foi atribuído a taxas baixas de mortalidade (7,3%, tendo sido de 28,5% na coorte do COPDgene) e de queda do VEF1 em toda a amostra.
Discussão
O novo modelo diagnóstico indentificou pacientes sem obstrução, porém com sintomas e alterações estruturais significativos, em risco de maior mortalidade, exacerbações e declínio funcional, em comparação a indivíduos sem esses chamados “critérios menores” (independente de obstrução). Embora essa população sintomática e/ou com alterações tomográficas já pudesse ser classificada com PRISm ou PréDPOC pelas recomendações do GOLD, o artigo traz uma avaliação estruturada que evidencia um grupo possivelmente negligenciado e com piores desfechos duros.
Na medida em que obstrutivos sem clínica e achados estruturais tiveram desfechos semelhantes à população geral, ele indica menor taxa de falsos positivos; e maior sensibilidade diagnóstica para a DPOC, especialmente em mulheres e pessoas negras.
O esquema proposto também é capaz de permitir diagnóstico sem espirometria, em cenários com acesso limitado ao exame.
A validação externa pela coorte canadense não foi efetiva para todos os desfechos, porém indica uma tendência, inclusive em uma população com indivíduos não-fumantes, que deve ser confirmada por outros estudos.
É ressaltado também que o novo esquema pode incluir indivíduos asmáticos sem obstrução fixa, com critérios clínicos e espessamento brônquico, porém nesses casos o julgamento médico deve ser essencial, inclusive considerando a exigência do enfisema.
Conclusão
A nova abordagem multidimensional se mostrou capaz de classificar também como DPOC indivíduos em alto risco de desfechos respiratórios duros sem critério espirométrico e excluir obstrutivos sem alterações clínicas ou estruturais relevantes, embora careça de validação externa mais robusta.
Dr. Gabriel Leitão
