Publicado em 30 maio 2025
Exacerbations of bronchiectasis
Título do Estudo
Exacerbations of bronchiectasis
Fonte
De Angelis A, Johnson ED, Sutharsan S, Aliberti S. Exacerbations of bronchiectasis. EurRespir Rev. 2024 Jul24;33(173):240085. doi: 10.1183/16000617.0085-2024. PMID: 39048130; PMCID: PMC11267293.
Introdução
A bronquiectasia é uma doença respiratória crônica e heterogênea, caracterizada por dilatação irreversível das vias aéreas, inflamação persistente e eliminação prejudicada de muco, que se manifesta clinicamente por sintomas como tosse produtiva, dispneia e infecções recorrentes. Sua prevalência vem aumentando, especialmente entre idosos, com impacto significativo na mortalidade, qualidade de vida e nos custos com saúde, principalmente devido às exacerbações e hospitalizações.
A doença cursa com fases estáveis intercaladas por exacerbações agudas, que estão associadas à piora da função pulmonar, aumento da mortalidade e pior controle clínico, sendo reconhecidas como desfechos importantes em pesquisas e na prática clínica.
Métodos
Baseado em uma revisão narrativa que incluiu artigos em inglês publicados entre janeiro de 1980 e abril de 2024, acessados por meio das bases de dados PubMed, Embase e Scopus. Utilizou a seguinte combinação de palavras-chave: “bronchiectasis”, “exacerbations” e “management”.
Resultados
As exacerbações na bronquiectasia resultam de uma complexa interação entre fatores exógenos e endógenos. O modelo do ‘ciclo vicioso’ de Cole descreve como quatro mecanismos principais contribuem para a progressão da doença: infecção bacteriana recorrente e crônica, inflamação crônica das vias aéreas, prejuízo na depuração mucociliar e dano pulmonar estrutural. Este modelo foi posteriormente atualizado para o ‘vórtice vicioso’, que enfatiza a interdependência desses mecanismos, sugerindo que a interrupção de apenas um desses componentes pode não ser suficiente para interromper a progressão da doença.
Frequentemente, as exacerbações aceleram esse processo, resultando em maior comprometimento pulmonar e declínio clínico. Esse conceito é suportado por estudos que mostram que pacientes com maior frequência de exacerbações apresentam declínio mais rápido da função pulmonar, maior número de hospitalizações e pior qualidade de vida em comparação com pacientes com exacerbações menos frequentes.
Entretanto, apesar do impacto significativo das exacerbações na progressão da doença, é importante considerar que esses eventos não ocorrem isoladamente. O modelo ‘ilha adaptada’ complementa essa visão, oferecendo uma perspectiva mais integrada e dinâmica. Ele considera que a estabilidade pulmonar depende de um equilíbrio delicado entre fatores exógenos, como infecções bacterianas (especialmente Pseudomonas aeruginosa e Haemophilus influenzae), infecções virais e poluição do ar, e fatores endógenos, como a inflamação neutrofílica e a composição da microbiota pulmonar. Quando esse equilíbrio é rompido, o risco de exacerbações aumenta significativamente. Esse modelo enfatiza que a disbiose microbiana, combinada com uma resposta imune exacerbada, pode promover um ciclo de inflamação crônica e danos estruturais, exacerbando o declínio da função pulmonar.
Além disso, pacientes exacerbadores frequentes (definidos como aqueles com três ou mais exacerbações por ano) tendem a apresentar características clínicas específicas que os coloca em maior risco de complicações graves. Esses pacientes frequentemente exibem maior carga bacteriana, redução na capacidade funcional e presença de comorbidades, como asma, DPOC e refluxo gastroesofágico, fatores que contribuem para um pior prognóstico e demandam estratégias de manejo mais intensivas e personalizadas.
O manejo das exacerbações na bronquiectasia envolve uma combinação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas. As principais abordagens incluem a terapia mucolítica, que requer aumento na frequência e duração das técnicas de depuração das vias aéreas para otimizar a remoção do muco. A antibioticoterapia é uma peça central, especialmente para a erradicação de Pseudomonas aeruginosa, onde a combinação de antibióticos sistêmicos e inalatórios é recomendada, tipicamente por 14 dias, embora pacientes sem infecção por P. aeruginosa ou em casos menos graves possam se beneficiar de cursos mais curtos. Broncodilatadores são recomendados para pacientes com pneumopatias coexistentes, como asma ou DPOC, onde a hiperresponsividade brônquica é uma preocupação clínica, apesar de haver poucos dados específicos para seu uso em exacerbações de bronquiectasia. Por fim, o uso de corticosteroides, especialmente inalatórios (ICS), permanece em debate, mas evidências sugerem que pacientes com inflamação T2 alta podem se beneficiar desses agentes, exigindo uma avaliação cuidadosa para evitar potenciais efeitos adversos.
Outro ponto destacado no artigo é a prevenção das exacerbações, que visa melhorar a qualidade de vida e reduzir as hospitalizações. Estratégias pontuadas para os exacerbadores frequentesincluem o uso prolongado de antibióticos inalatórios naqueles com colonização crônica por P. aeruginosa,macrolídeos para os sem infecção por Pseudomonas e o incentivo à vacinação contra influenza e pneumococo para reduzir o risco de infecções respiratórias. Além disso, intervenções como a prática regular de técnicas de depuração das vias aéreas, reabilitação pulmonar e otimização do estado nutricional também são recomendadas para reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações.
Conclusões
A interação entre as fases estável e de exacerbação da bronquiectasia revela um curso dinâmico da doença, influenciado por fatores exógenos e endógenos, incluindo imigração e emigração microbiana, conforme conceituado no modelo de ilha adaptado. As exacerbações são eventos marcadores de gravidade na bronquiectasia e impactam significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Estratégias que combinam tratamento precoce, controle rigoroso dos fatores predisponentes e medidas preventivas, como o uso de antibióticos inalatórios e terapias de depuração de vias aéreas, são fundamentais para melhorar os desfechos clínicos. Além disso, a exploração de endótipos moleculares pode auxiliar na definição de abordagens terapêuticas mais precisas, alinhando-se com os princípios da medicina de precisão.
Limitações e Mensagens do Artigo
Esta revisão é limitada pela natureza não sistemática da busca, a ausência de análise quantitativa dos dados e a possível exclusão de estudos relevantes publicados fora do período selecionado. Além disso, a heterogeneidade dos dados disponíveis pode influenciar a interpretação dos resultados, particularmente no contexto de diferentes definições de exacerbação e variabilidade nas características dos pacientes incluídos nos estudos.
O artigo destaca a importância de uma abordagem abrangente para o manejo das exacerbações da bronquiectasia, que inclui a identificação precoce de fatores de risco, intervenções personalizadas com base em fenótipos e endótipos, e estratégias preventivas para minimizar a frequência e a gravidade dos episódios. Embora avanços tenham sido feitos, ainda existem lacunas particularmente na definição de exacerbações, na padronização de uma abordagem abrangente de manejo e no desenvolvimento de biomarcadores que possam prever com precisão o risco de exacerbações futuras.
Dra. Beatriz Chaves – Pneumologista, médica do serviço de Pneumologia do Hospital Barra D’or, Copa D’or e Quinta D’or e Professora Substituta de Pneumologia da UERJ
